La información a ser revelada es:
Entiendo que mi información sanitaria puede contener datos relacionados con: VIH, enfermedades contagiosas, tratamiento psiquiátrico, tratamiento de salud mental, tratamiento por abuso de sustancias u otras afecciones que pueden estar específicamente protegidas por la Ley y autorizo la divulgación de dicha información. Entiendo que una vez que mi información sanitaria sea divulgada, no estará bajo las reglas federales de privacidad y podrá ser publicada nuevamente por la persona que la recibe.
Entiendo que puedo negarme a firmar esta autorización y que mi tratamiento o el pago del mismo no se verán afectados, a menos que mi tratamiento incluya investigación o la razón de mi tratamiento sea dar esta información a otra persona.
Entiendo que puedo ver y acceder a una copia de la información consignada en este formulario según lo dispuesto por la regulación federal y que recibiré una copia de este documento después de firmarlo.
+ SABER MÁS
