Formulario de registro del paciente

Patient Registration Form – Register Now

INFORMACIÓN DEL PACIENTE PARA LA CLÍNICA O’SHEA MEMORIAL

Dirección(Obligatorio)
¿Tiene algún documento de voluntad anticipada (Ejemplos: DNR, POA, Voluntad de vida, etc)?(Obligatorio)

INFORMACIÓN DEL SEGURO

Entregue su tarjeta en recepción para que sea escaneada

¿Este seguro es a través de un empleador?(Obligatorio)

PARTE RESPONSABLE PRINCIPAL DEL PAGO (GARANTE)

Dirección

PARTE RESPONSABLE SECUNDARIA DEL PAGO (GARANTE)

Dirección

CONTACTO DE EMERGENCIA

Consentimiento para tratamiento y divulgación de datos: Soy consciente de que doy mi consentimiento para que estos datos sean usados como base para mi atención y tratamiento, para gestionar la facturación y el pago de mi atención y para gestionar la atención médica rutinaria. Por la presente autorizo al médico o a la persona designada para atenderme para administrarme los medicamentos y tratamientos que considere necesarios. Esto incluye exámenes médicos.
Autorizo la divulgación de cualquier información médica que mi compañía de seguros necesite. Estoy de acuerdo en ceder los derechos a la clínica. Si el seguro no paga esta factura, entiendo y acepto que yo soy responsable por el pago. Si no cuento con un seguro, entiendo que soy responsable por este pago. Certifico que los datos consignados aquí en relación con el crédito son correctos y verdaderos y autorizo a investigarlos si es necesario.
MM barra DD barra AAAA

Doy permiso a la Clínica O’Shea Memorial para informar o divulgar mi información a la(s) siguiente(s) persona(s). Esta elección puede modificarse por escrito en cualquier momento:
Dirección

Dirección

MM barra DD barra AAAA
MM barra DD barra AAAA
MM barra DD barra AAAA
Scroll to Top